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Le principali patologie del ginocchio e il trattamento.
Distorsione del Ginocchio, lesione legamentosa Lesione Dei Legamenti Crociati
In particolare se un calciatore imprime la massima forza contro il pallone, ma lo manca, questo movimento eseguito in catena cinetica aperta non è per niente fisiologico e comporta uno squilibrio tra l’attività di flessori, estensori e rotatori del ginocchio. -Cause minori sono i microtraumi ripetuti, una contusione o l’attività fisica svolta da soggetti non allenati e preparati a sufficienza. Il menisco più frequentemente soggetto a lesione è quello mediale perché ha scarsa mobilità, quindi affronta con difficoltà le forze improvvise. La prevenzione di lesioni meniscali è molto difficile, il rinforzo dei muscoli del ginocchio è l'unica possibilità per ridurre il rischio.
Cos'è la Meniscosi? Il menisco si può lesionare anche a causa dell'usura, può andare incontro a degenerazione esattamente come le articolazioni, in tal caso si parlerà di meniscosi. Questa patologia tipica degli anziani e degli adulti, è caratterizzata da una lenta erosione della fibrocartilagine, anche in mancanza di traumi diretti o indiretti. I sintomi della degenerazione meniscale sono il dolore negli ultimi gradi della flessione e durante il cammino/corsa.
Qual'è la terapia? Prima dei risultati della Risonanza o dell'esame clinico bisognerà attenersi al protocollo RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) per controllare il dolore e la tumefazione. Il ghiaccio va applicato 3 volte al giorno per 20 minuti, eseguire la crioterapia per alcune ore è controproducente. Le stampelle sono consigliate per non far gravare il peso sul menisco danneggiato.
In caso di lesione, un adulto che non pratica sport dovrebbe iniziare un ciclo di fisioterapia per attenuare il dolore o fastidio, il gonfiore e recuperare la funzionalità del ginocchio. Se la lesione è periferica, è possibile che la terapia fisica e gli esercizi saranno sufficienti per ritornare ad una vita normale, altrimenti, se il trattamento non dà i risultati sperati, sarà necessaria una visita dall'ortopedico che presenterà le soluzioni chirurgiche più adatte al caso. Un atleta difficilmente può convivere con una lesione del menisco, in questo caso sarà difficile evitare l'intervento.
Come si arriva alla diagnosi di lesione meniscale? Quali esami si eseguono?
Dall'anamnesi risulterà un trauma indiretto in torsione, oppure il sollevamento dopo un periodo prolungato in posizione accovacciata. I sintomi sono diversi a seconda del tipo di lesione, nei pazienti con lesione traumatica si riscontrerà forte dolore, perdita funzionale e limitazione del movimento anche grave in estensione e in flessione, nei pazienti affetti da meniscosi, invece, prevarrà il dolore distrettuale. La dolenzia si avverte salendo le scale, ma soprattutto scendendole, Per la diagnosi differenziale si considerano anche fratture, patologie della cartilagine articolare, calcificazioni, cisti meniscali e tumori. Esistono tanti test che può eseguire lo specialista durante la visita: la palpazione del contorno dei menischi, di Bohler, di Mac Murry, il Griding Test ecc. Bisogna tener conto che il menisco può ledersi in seguito ad un trauma oppure in presenza di meniscopatia degenerativa simile all'artrosi.
Qual è la prognosi e la cura? Il trattamento delle lesioni del menisco può essere conservativo o chirurgico. I menischi degli adulti sono formati da tessuto fibrocartilagineo avascolare, tranne il contorno periferico, questo spiega perché non si possa rigenerare. Nei bambini invece c’è vascolarizzazione, infatti sono possibili processi riparativi. Su pazienti che non vogliono operarsi è possibile tentare un trattamento conservativo, non ci sono studi che ne provino l’efficacia, ma in caso di lesioni non importanti, si può attenuare il dolore o fastidio e riprendere la funzionalità completa del ginocchio. Alcuni pazienti indossano una ginocchiera quando riprendono l'attività sportiva oppure mettono una benda sotto alla rotula spingendola verso l'alto, non è sbagliato perchè dà un senso di protezione, però è da abbandonare prima possibile perchè potrebbe diventare una dipendenza psicologica; vedo pazienti che dopo alcuni anni dalla lesione continuano ad usare questi mezzi stabilizzatori.
Per la stragrande maggioranza dei casi è necessario l’intervento che oggi viene eseguito quasi sempre in artroscopia, quindi in maniera meno invasiva rispetto alle operazioni a cielo aperto. In passato il chirurgo eseguiva una meniscectomia, cioè asportava il menisco, questo comportava la comparsa dell’artrosi precoce perché il peso del corpo non gravava più su entrambi i menischi e quindi su tutta la superficie articolare della Tibia, bensì su una zona più ristretta che di conseguenza si usura prima. Oggi durante gli interventi si conserva la parte di menisco non lesionata in modo da evitare le complicanze della meniscectomia totale. Ci sono diverse possibilità d’intervento in base al tipo di lesione, all’età del paziente ed al tipo di lavoro o attività che svolge.
L'imperativo è di mantenere la parte di menisco non danneggiata per evitare di sviluppare l'artrosi precocemente, quindi si cerca di evitare una meniscectomia totale.
Quali sono le possibili complicazioni dell'intervento? A breve termine si può verificare un infezione, un ematoma, dolore e tutte le complicanze sistemiche dovute all'immobilità. A medio termine possono avvenire: la necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale, la liimitazione del movimento (range of motion) e distorsioni.
Quali sono i tempi di recupero per tornare al lavoro o allo sport? L'assenza dal lavoro e dall'attività agonistica dipende soprattutto dal tipo di intervento e da quale menisco si è lesionato. Il recupero dopo meniscectomia selettiva è minore rispetto ad una totale, una sutura o un trapianto. Se il menisco operato è quello mediale, in caso di meniscectomia parziale, si può tornare all'attività sportiva anche dopo 2/3 settimane. Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale comporta dei tempi di guarigione molto più lunghi, fino a 3 mesi. Una riabilitazione accelerata può creare danni cartilaginei. In caso di meniscectomia totale o sutura del menisco mediale, bisogna aspettare circa un mese per tornare all'appoggio completo ed almeno 2 settimane per tornare ad un lavoro sedentario, ma se si svolgono lavori in piedi dovrà passare almeno un mese e mezzo. Lo stesso periodo è necessario per ritornare all'attività sportiva.
Nel caso in cui oltre alla lesione del menisco fosse presente anche la lesione dei legamenti (ad es. la triade infelice, cioè la rottura del menisco, di un collaterale e del LCA) oppure della cartilagine, i tempi di recupero indicati prima potrebbero non essere sufficienti e sarà necessario un periodo di riabilitazione più lungo.
Che riabilitazione si deve fare?
Non si può eseguire su tutti i pazienti lo stesso protocollo riabilitativo, è diverso in base all'età del paziente, alle attività che eseguiva prima della lesione e al tipo di intervento subito. In ogni caso la fase iniziale prevede contrazioni isometriche del quadricipite e degli ischio-crurali, mobilizzazione e rinforzo delle altre articolazioni dell'arto inferiore, cioè caviglia e anca, mobilizzazione del ginocchio con il Kinetec per quanto permesso.
Il primo controllo medico post-intervento sarà dopo 7 giorni dall'operazione, si terrà l'arto in scarico fin quando prescritto dall'ortopedico. Se l'arto non può ancora sopportare tutto il peso corporeo si inizieranno alcuni esercizi di rieducazione propriocettiva da seduti con le tavolette instabili, appena possibile si lavorerà in piedi anche sui cuscinetti morbidi.
Dopo almeno 20 giorni si può riprendere l'attività sportiva in modo blando, la mountain bike su strada e il recupero del gesto sportivo, progressivamente si ritorna all'attività agonistica. Bisogna sempre controllare il dolore e il gonfiore del ginocchio, se tendono a peggiorare è necessario rivedere i carichi riabilitativi e l'utilizzo del ghiaccio al termine del trattamento.
In caso di sutura Meniscale, la riabilitazione è più lenta e il carico totale non si può appoggiare fino ad un mese dall’intervento. Il vantaggio di questo tipo di operazione è che si riesce a salvaguardare quasi tutto il menisco, evitando una precoce degenerazione articolare. Non è consigliata l'idrokinesiterapia perchè allungherebbe i tempi di recupero inutilmente, sono necessarie circa dieci sedute in palestra, facendo anche dieci sedute in piscina il ritorno in campo è rinviato di due settimane.
La lesione del Legamento Crociato Anteriore
Statisticamente chi pratica sport è molto più soggetto a lesione del Crociato Anteriore rispetto ai non atleti, ma ci sono differenze tra le varie discipline; gli sportivi che più facilmente avranno una lesione del LCA praticano: calcio, calcetto, football, pallacanestro, sci, ginnastica e pallavolo. La stragrande maggioranza dei soggetti colpiti sono di sesso maschile.
I meccanismi lesivi sono sostanzialmente quattro:
Quali sono i sintomi? Generalmente è difficile capire dai sintomi se siamo in presenza di lesione del Crociato Anteriore, il dolore non è localizzato, spesso di bassa intensità e dipende dalla quantità di versamento presente nel ginocchio. Per rendersi conto dell'importanza del gonfiore si esegue la manovra del ballottamento rotuleo: il medico sposta la rotula lateralmente o superiormente/inferiormente, se la rotula tende a rimbalzare indietro il test ha dato esito positivo.
Il compito di diagnosticare è sempre affidato al medico specialista che può chiedere conferma alla diagnostica per immagini ovvero gli esami strumentali. L'esame clinico prevede un'attenta anamnesi in cui il paziente spiega che trauma ha subito, eventuali patologie preesistenti, fattori di rischio ecc. Successivamente si può eseguire l'artrocentesi, cioè si aspira con una siringa il liquido che provoca tumefazione al ginocchio e si controlla se è sangue o liquido infiammatorio. Lo specialista eseguirà anche dei test: Lachman, il Cassetto Anteriore e il Pivot shift”. L'esame strumentale più indicato è la Risonanza Magnetica (RMN) che riesce a fornire un'immagine dei legamenti, non è invasiva e non ha le controindicazioni della TAC. Nel referto si vedrà un crociato assottigliato e di aspetto non omogeneo o inomogeneo ed eventuali fissurazioni del menisco
Qual'è la terapia per la lesione del LCA? Esistono due possibili trattamenti: quello conservativo e quello chirurgico. La differenza sta nel tipo di paziente colpito, generalmente i soggetti giovani e sportivi si indirizzano verso la sala operatoria, mentre per pazienti anziani o poco attivi che hanno una lesione isolata del Crociato, non è indicato l'intervento a causa della lunga riabilitazione che si deve fare, del tempo che si deve aspettare perché il nuovo Crociato si stabilizzi e perché i tendini da cui è prelevato il tessuto da impiantare diventano più piccoli. Lo svantaggio del trattamento conservativo è che senza riparare questo legamento, il ginocchio non avrà un movimento fisiologico causando una precoce artrosi e degenerazione articolare, inoltre aumenta il rischio di distorsioni.
Il trattamento
Dopo l'operazione al LCA è previsto un periodo di riabilitazione di almeno 5/6 mesi da effettuare inizialmente in ospedale o in un ambulatorio di fisioterapia, successivamente in palestra e anche in piscina. Si seguono le indicazioni del chirurgo perché in base a quale tendine è stato trapiantato e al modo in cui è stato eseguito l'intervento il protocollo varia. E' fondamentale il rispetto della soglia del dolore nell'esecuzione degli esercizi, anticipare i tempi per completare prima il percorso riabilitativo è controproducente. La completa fissazione del nuovo LCA necessita di 6 mesi di rieducazione. La riabilitazione accelerata è possibile oggi grazie ad innesti particolarmente robusti soprattutto se è stato utilizzato il tendine rotuleo, ma dev'essere il chirurgo ad indicare i tempi esatti.
Se il paziente ha
svolto una buona rieducazione pre-intervento è già a conoscenza degli
esercizi che dovrà fare successivamente e sà già utilizzare i bastoni
canadesi (simili alle stampelle, ma senza il sostegno sottoascellare e
con la maniglia per appoggiarsi con la mano).
I primi giorni la crioterapia è applicata per 15/20 minuti, diverse volte al giorno contro il dolore e il gonfiore, bisogna stare attenti a non mettere il ghiaccio troppo vicino alla pelle per evitare complicazioni.
Protocollo con alloinnesto prelevato dal Tendine Rotuleo Il carico va ripreso precocemente per evitare fenomeni degenerativi alle ossa e all'articolazione, non tutti sono d'accordo, ma si può iniziare già dal 3° giorno post-intervento perché l'appoggio non aumenta la tensione del Crociato pregiudicandone la fissazione. In questa fase si eseguono movimenti rispettando la soglia del dolore, nelle prime due settimane bisogna raggiungere almeno i 90° di flessione, nella seconda settimana è prevista anche la mobilizzazione della rotula. I primi giorni oltre al kinetec è utile lavorare piegando ed estendendo il ginocchio da seduti con il piede su uno skateboard Appena possibile, il paziente può lavorare sulla cyclette tenendo la sella lontano dai pedali per non avvertire il forte dolore. Dai primi giorni il paziente deve fare delle contrazioni isometriche con i muscoli ischio-crurali (i muscoli posteriori della coscia) con il ginocchio in flessione a 60°. Dopo che i punti vengono rimossi, se la cicatrice è asciutta si inizia a massaggiare la cicatrice per evitare aderenze tra questo tessuto e quelli con cui è a contatto. Le tecnica che si usa è principalmente la frizione.
Il secondo mese si aumenta progressivamente il lavoro. Se il cammino è normale, il tutore che mantiene il ginocchio in estensione di notte e durante la deambulazione si può togliere, inoltre si lasciano i bastoni canadesi, mantenendo solo la ginocchiera mentre si cammina.
Nei primi 2/3 mesi si deve raggiungere il Range of Movement completo sia in flessione che in estensione.
Il terzo e quarto mese.
Il quinto e sesto mese. Questa è l'ultima fase della riabilitazione se non ci sono state complicazioni. Quando il medico dà l'OK si iniziano gradualmente le attività sportive. Continuando a svolgere rinforzo muscolare e capacità aerobica, si inserisce nel programma la corsa, prima in linea retta, successivamente in salita, poi in cerchio e infine i cambi di direzione. Il lavoro di tipo isocinetico può essere dannoso nei primi 4 mesi, solo quando il legamento è fissato e consolidato si può fare il test per vedere se è possibile riprendere l'attività agonistica, l'unico neo è l'eccessivo costo della seduta. Progressivamente si può iniziare a lavorare per il recupero del gesto atletico, prima singolarmente poi in squadra. E' necessario continuare la riabilitazione propriocettiva anche quando si ritorna alle gare con il Legamento Crociato fissato.
La permanenza in ospedale post-intervento è di 5-6 giorni circa. Il ritorno al lavoro varia da 10 giorni in caso di attività sedentaria a 3 mesi in caso di lavoro pesante. Si può riprendere a guidare dopo un mese e mezzo dall'operazione. Per almeno 20 giorni è vietato bagnare la cicatrice, quindi è vietato fare il bagno al mare o in piscina.
Per gli atleti, dal quinto mese si può cominciare ad allenarsi, il ritorno alle gare avviene circa dopo sei mesi in caso di trapianto del tendine rotuleo, se invece si è utilizzato il tendine degli ischio-crurali è necessario più tempo, all'incirca due mesi in più, ma dev'essere il chirurgo a stabilirlo.
La lesione del collaterale mediale
Come avviene il danno? Il Collaterale mediale è il legamento più soggetto a lesione nel ginocchio e si può ledere per traumi diretti o indiretti. Spesso è causato da una rotazione eccessiva con il ginocchio flesso in valgismo e la scarpa attaccata al terreno.
Quali sono i sintomi? Il soggetto colpito avverte dolore nei movimenti e nell'appoggio, tumefazione e perdita funzionale.
E' necessario un esame clinico svolto da uno specialista che eseguendo i test opportuni riesce a capire dov'è la lesione. Per confermare la sua diagnosi può ordinare una risonanza magnetica o una TAC.
Qual'è la terapia? Appena dopo il trauma si applica il protocollo RICE (rest, ice, compressione,elevation) cioè riposo con l'arto sollevato con l'applicazione di ghiaccio ed eventualmente un bendaggio compressivo.
Se la lesione del Collaterale Mediale è di terzo grado si potrebbe intervenire chirurgicamente, ma oggi si tende a fare un trattamento conservativo anche in questi casi più gravi per evitare le possibili complicazioni. L'immobilizzazione è necessaria solo nel post-intervento, negli altri casi si può utilizzare una ginocchiera che controlli eventuali movimenti eccessivi che potrebbero danneggiare il legamento oppure il taping contenitivo. Gli obiettivi della riabilitazione sono la riduzione del gonfiore e del dolore, il recupero della mobilità, della forza muscolare e della propriocettività.
Leg Press.
Si segue un programma di esercizi di rinforzo muscolare principalmente del muscolo quadricipite, degli ischiocrurali, degli adduttori, abduttori e rotatori dell'anca. Inizialmente si eseguiranno contrazioni isometriche, successivamente si inseriranno esercizi isotonici. In questo modo si riesce a stabilizzare l'articolazione del ginocchio migliorando la sicurezza del paziente. Se il paziente è un atleta dovrà stare fermo per un periodo, prima di riprendere le gare dovrà svolgere anche un programma di rieducazione propriocettiva che inizierà dopo due settimane circa dalla lesione.
Quanto tempo deve passare per ritornare alle gare? Per il recupero dopo lesione del collaterale mediale sono necessarie 4/5 settimane.
Si può prevenire questo infortunio? E' difficile prevenire una distorsione del ginocchio soprattutto per chi pratica certi sport molto a rischio. Ci sono degli accorgimenti che possono aiutare: ottimizzare il gesto atletico soprattutto nei nuotatori a “Rana”, rinforzare il quadricipite e gli ischiocrurali che stabilizzano l'articolazione, utilizzare ginocchiere nel volley e nel basket.
La gonalgia della sindrome femoro-rotulea è dovuta all'infiammazione della cartilagine articolare tra le due ossa che qui è particolarmente voluminosa con uno spessore di circa 5/6 millimetri.
Ginocchio vista anteriore con il tendine rotuleo in trasparenza.
Questo malallineamento può essere causato da diversi fattori:
Quali sono i sintomi? Il sintomo più importante e sempre presente è il dolore tra la rotula e il femore, particolarmente nella zona mediale del ginocchio, durante la flessione o quando ci si alza dopo essere stati parecchio tempo seduti, inoltre il movimento può causare crepitii articolari. In certi casi si può riscontrare idrarto, ovvero infiammazione delle strutture retro e sovra-patellari: borsa sinoviale, tessuto adiposo. Il dolore riferito si può avvertire anche lungo la coscia o posteriormente al ginocchio. Alcuni pazienti che non affrontano subito le terapie evolvono verso un quadro di rigidità e limitazione articolare oltre ad ipotrofia del quadricipite. Non ci sono sintomi a riposo.
Se il paziente avverte i sintomi durante la flessione o lo stretching del quadricipite è possibile che sia affetto da sindrome Femoro-rotulea, in caso di dubbi lo specialista può prescrivere una lastra laterale con la gamba flessa sulla coscia a diverse angolazioni oppure una risonanza magnetica che evidenzia anche eventuali riduzioni della cartilagine.
Qual'é il trattamento più adatto? Nei casi gravi con lussazione della rotula o con un allineamento scorretto dovuto a malformazioni ossee può essere indicato l'intervento chirurgico, mentre se lo scorrimento esterno della rotula è dovuto solo ad uno squilibrio dei tendini e dei muscoli, il trattamento è conservativo con fisioterapia e lavoro in palestra.
Si esegue inoltre lo stretching dei muscoli ischio-crurali, del tensore della fascia lata e della benderella ileo-tibiale. Il paziente o il terapista allunga anche il retinacolo esterno e il legamento alare laterale che “tirano” la patella fuori dal suo spazio anatomico, si tiene premuta la rotula verso l'interno.
Per rinforzare il VM selettivamente senza contrarre il Vasto Laterale è necessario adottare alcuni accorgimenti nell'esecuzione degli esercizi.
Si può iniziare subito con la Leg-Press e con il mini squat ricordando sempre di tenere i talloni più vicni delle punte. Il rinforzo muscolare dev'essere fatto con tante ripetizioni e un carico non eccessivo, io generalmente consiglio 20 ripetizioni per ogni serie. Per tenere gli adduttori della coscia contratti durante gli esercizi consiglio di stringere una palla di gomma tra le ginocchia.
Quali sono i tempi per il ritorno allo sport? E alle normali attività della vita quotidiana? Premesso che non si può stabilire un tempo valido per tutti perché ogni paziente risponde in maniera diversa alla terapia, per i pazienti che non si devono operare, generalmente dovrebbero essere necessari circa due mesi per eliminare il dolore e ritornare alle gare, ma bisognerà continuare a lavorare sulle strutture muscolo-tendinee e legamentose per evitare recidive. Per ritornare alle normali attività con poco o nessun dolore, se non eravamo in presenza di limitazione articolare sono sufficienti due settimane nelle quali si svolge un ciclo di fisioterapia strumentale mirata. Nel caso in cui il paziente non riesca a piegare il ginocchio nemmeno a 90° si dovrà aspettare più tempo.
I bambini sono colpiti da cisti poplitee generalmente asintomatiche, in particolare i maschi con meno di 15 anni.
Gli adulti avvertono un fastidio diffuso nella zona posteriore del ginocchio e una sensazione della cisti che “tira” quando flettono o estendono la gamba sulla coscia, limitazione articolare, impossibilità di continuare l'attività sportiva e nei casi gravi deficit neurologici.
Come si arriva alla diagnosi? Clinicamente il medico nota la tumefazione nella zona del cavo popliteo. L'esame strumentale adatto per questa patologia è la Risonanza Magnetica perché spesso la Cisti di Baker è causata da un'altra patologia del ginocchio, questo esame è l'unico che fornisce dettagli sulle altre strutture di quest'articolazione. Nella diagnosi differenziale si deve fare attenzione ad una possibile neoplasia.
Qual'è la terapia?
Una cisti dolorosa e di grandi dimensioni può essere rimossa chirurgicamente, ma anche in questo caso c'è una concreta possibilità che si riformi se non si risolve la causa (es. Lesione meniscale).
I primi giorni dopo l'intervento si applica il protocollo RICE con riposo, ghiaccio ed elevazione; il ginocchio viene ingessato o bloccato con un tutore per tre giorni. Si inizia appena possibile la mobilizzazione passiva con cautela, il paziente dovrà inziare la mobilizzazione attiva prima di una settimana dall'intervento. La seconda settimana si esegue la mobilizzazione della cicatrice per evitare che si formino fastidiose aderenze cicatriziali che limitano i movimenti. La deambulazione si inizia con le stampelle o bastoni canadesi, poi quando il dolore diminuisce si abbandonano gradualmente questi ausili.
Nella zona lesionata si sviluppa un tessuto denominato fibrocartilagine che non ha l'elasticità e non è liscio come la cartilagine ialina, con il tempo esso tende a degenerare . Il rischio è che le ossa scorrano l'una sull'altra come un ingranaggio senza olio, quindi si sviluppa molto attrito che può causare l'infiammazione dell'articolazione. Questa patologia può derivare da un trauma oppure dalla degenerazione dovuta all'usura. Le lesioni della cartilagine possono colpire soggetti di tutte le età, i giovani che ne soffrono, generalmente, hanno subito un infortunio, ma possono anche essere sportivi che sollecitano troppo l'articolazione, la quale è soggetta ad invecchiamento precoce.
Tra i fattori predisponenti alla condropatia del ginocchio possono esserci anche dei malallineamenti dello scheletro come per esempio il varismo delle ginocchia oppure la sindrome femoro rotulea, l'obesità, l'età, patologie autoimmuni come l'artrite reumatoide, una meniscectomia, insufficienza dei crociati, osteonecrosi, postumi di fratture articolari al ginocchio e il tipo di lavoro del paziente. Le attività lavorative che con il tempo rendono più rapido il processo di degenerazione cartilaginea sono i lavori pesanti e quelli sedentari. Chi solleva dei pesi per buona parte della giornata tende a consumare la cartilagine, mentre i soggetti che rimangono tutta la giornata seduti hanno una minore vascolarizzazione del tessuto e sviluppano atrofia per la mancanza di stimoli forniti dal carico. Gli sportivi che praticano atletica leggera, dopo anni di corsa, possono presentare questo tipo di lesioni.
Quali sono i sintomi? I sintomi di una lesione della cartilagine non sono proporzionali alle dimensioni del danno, una piccola lesione potrebbe dare molto dolore o viceversa. Si potrebbe avvertire dolore nella zona rotulea o interna del ginocchio, scrosci articolari, tumefazione e limitazione del movimento. Le lesioni cartilaginee nei pazienti sintomatici non premettono di svolgere attività sportive. Il dolore insorge durante il movimento, soprattutto nei movimenti di flessione come accovacciarsi, mentre a riposo dovrebbe sparire.
Clinicamente è pressoché impossibile diagnosticare una lesione condrale, infatti non esistono test. Un'accurata anamnesi, i sintomi e i segni possono portare a un sospetto di condropatia, ma l'unica conferma può darla la Risonanza Magnetica che mostra anche se il tessuto è assottigliato o se è eroso completamente esponendo l'osso. L'ecografia non si esegue sul ginocchio perché non riesce a mostrare eventuali lesioni in profondità. La radiografia può mostrare un assottigliamento della rima articolare, ma non si riesce a vedere la consistenza della cartilagine.
Come si cura questa patologia? In passato, raramente si è assistito per patologie ortopediche, in così breve tempo, ad un susseguirsi ed un evolversi di tante metodiche chirurgiche, biotecnologiche e farmacologiche con numerosi protocolli di riabilitazione. Il problema del tessuto cartilagineo è che non si ripara come, ad esempio, l'osso. L'obiettivo della terapia è di bloccare l'evolversi della patologia che porta alla scomparsa della cartilagine articolare, quindi allo strofinarsi delle ossa durante il movimento. Si può tentare un trattamento farmacologico con infiltrazioni intra-articolari di Acido Jaluronico che è un componente della cartilagine, in questo modo si può probabilmente rinviare l'intervento che è l'unica terapia efficace in questi casi. Tralasciando tecniche come la condroabrasione perché gli studi effettuati non hanno portato risultati apprezzabili, attualmente si utilizzano le microfratture, la mosaicoplastica e il trapianto autologo di condrociti. La tecnica delle microfratture è stata inventata da Steadman, egli “trapanava” l'osso a livello della superficie articolare non ricoperta da cartilagine. Questo danno stimolava le cellule mesenchimali che davano vita a un tessuto fibrocartilagineo al posto della cartilagine erosa. Questo tessuto neoformato non è elastico e levigato come quello cartilagineo, quindi non lubrifica altrettanto bene il ginocchio. La tecnica della Mosaico Plastica è stata inventata dall'ungherese Hangody, egli asportava una parte di osso con il tessuto cartilagineo che lo ricopre da una zona di ginocchio non sottoposta a carico e la impiantava nell'area lesa. I risultati sono buoni, ma è necessario che il paziente si sottoponga ad un lungo percorso di fisioterapia per fissare completamente il tessuto trapiantato. Esiste anche il trapianto autologo di condrociti, lo svedese Peterson e la sua equipe hanno ideato questa tecnica in cui si preleva un frammento di cartilagine sana da inviare in laboratori specializzati dove viene trattato per isolare i condrociti e farli crescere in modo da averne a disposizione in quantità molto maggiore. Successivamente, 1-2 mesi dopo il primo intervento, il chirurgo fa un incisione e impianta i condrociti dove la cartilagine è lesa per rigenerarla. Questo trapianto è possibile solo in certi soggetti che rispettano certe caratteristiche. A cinque anni dall'operazione gli studi mostrano buoni risultati, si può considerare una tecnica affidabile. Questa tecnica è stata migliorata diverse volte, ad esempio, il materiale da utilizzare per mantenere i condrociti in sito, ma il principio è rimasto lo stesso I pazienti candidati al trapianto autologo di condrociti devono rispettare i seguenti requisiti:
La riabilitazione
L'anca e la caviglia, per quanto possibile, iniziano precocemente il rinforzo muscolare in palestra. Appena il chirurgo lo permette si inizia il lavoro di rinforzo muscolare in palestra ed eventualmente in acqua. I primi due mesi di rinforzo muscolare devono essere fatti con esercizi in catena cinetica chiusa (come la Leg-press o lo squat), successivamente si può passare al lavoro in catena cinetica aperta ( tipo leg- extension).
Si definisce una patologia cronica-degenerativa perché non tende a risolversi positivamente, anzi invecchiando si va verso l'impotenza funzionale e addirittura un blocco articolare. Con la progressione della gonartrosi, l'osso reagisce con dei tentativi di riparazione e di aumento della superficie articolare, al posto della cartilagine lesionata si formano degli osteofiti cioè becchi di osso, addensamenti ossei vicino al periostio e profondamente a questi hanno origine le cavità geodiche (zone a minor densità ossea). E' una patologia che risente molto delle condizioni climatiche; un'artrosi in fase asintomatica può ripresentarsi a causa del freddo e dell'umidità. L'artrosi può essere considerata una malattia professionale in certi casi: per esempio chi utilizza il martello pneumatico (mani, gomito spalle); i camionisti (colonna vertebrale lombare); chi lavora in ufficio al computer (cervicale).
Sintomi e Segni L'artrosi può avere un grado di evoluzione dal primo al quarto, all'inizio compare dolore solamente durante il carico, con l'evoluzione della patologia può dare dolore anche a riposo seduti o sdraiati. Spesso il ginocchio s'infiamma e si gonfia per l'eccesso di produzione di liquido sinoviale, questo insieme alla formazione di osteofiti limita il movimento. Durante la giornata il periodo più doloroso è al mattino prima che l'articolazione si scaldi, durante la giornata tende a diminuire, ma si riacutizza dopo uno sforzo. Generalmente nei soggetti sintomatici la deambulazione diventa difficoltosa, i passi si accorciano e i pazienti zoppicano. Il clima umido e il freddo possono far comparire un forte dolore nell'arco di poche ore, infatti chi soffre di artrosi “sente quando cambia il tempo”. I pazienti, generalmente anziani, tengono in tensione i muscoli della coscia come meccanismo spontaneo di difesa dal dolore, questo aggrava il quadro clinico perché causa contratture muscolari. Negli ultimi stadi dell'artrosi si avvertono scrosci articolari durante il movimento.
Diagnosi In pazienti anziani, lo specialista stila un'accurata anamnesi e svolge un esame obiettivo per capire se presentano sintomi e segni caratteristici, successivamente prescrive una radiografia in piedi. Se le lastre mostrano un'avvicinamento femoro-tibiale o femoro-rotuleo e superfici articolari che presentano osteofiti e cavità geodiche, allora siamo in presenza di artrosi. Nel caso in cui ci sia l'indicazione di una protesi l'ortopedico può prescrivere una TAC o una RMN. Può capitare di confondere una sciatalgia, cruralgia o sindrome del piriforme con la gonartrosi perché il paziente si lamenta solo del dolore al ginocchio durante la deambulazione, quindi è opportuno indagare anche su eventuali sintomi alla coscia e/o alla schiena.
Da questa patologia non si può guarire, ma si può controllare, eliminando il dolore ed un eventuale gonfiore dell'articolazione. L'artrosi di per sé non dà necessariamente dolore, a volte però, si infiamma con tutti i sintomi tipici.
La prima cosa da fare è il risparmio articolare, cioè evitare le attività che sforzano di più l'articolazione, per chi fa sport come il calcio o il tennis dovrebbe fermarsi. Vista l'età è più probabile che il paziente faccia delle semplici camminate, anche in questo caso è meglio sospenderle. I medici generalmente consigliano anche di dimagrire per avere un carico minore sul ginocchio, ma è un rimedio che richiede molto tempo ed è difficile da attuare.
I medici generalmente prescrivono degli antinfiammatori per la fase acuta, ad es. il paracetamolo o dei FANS (antinfiammatori non steroidei), ma questi ultimi hanno molte controindicazioni, quindi bisogna stare attenti ad assumerne per periodi prolungati. Per evitare le controindicazioni dei farmaci si può ricorrere alla fisioterapia, le terapie fisiche più indicate sono il Laser e gli Ultrasuoni, accompagnati eventualmente ad alcune infiltrazioni di acido jaluronico eseguita dal medico all'interno dell'articolazione. La durata dell'effetto della terapia è generalmente proporzionato al grado di avanzamento dell'artrosi, se è rimasta poca cartilagine potrebbero essere necessari due cicli di terapie annui, in caso di patologia al primo stadio si potrebbe stare bene per molti anni.
Per i giovani che hanno questo problema, se assistiamo ad un difetto d'asse si preferisce intervenire con un osteotomia per correggerlo, così la cartilagine tenderà a usurarsi in maniera omogenea su tutta la superficie, invece che assottigliarsi solo in certe zone. Oggi si preferisce inserire una protesi monocompartimentale, cioè su un solo lato del ginocchio: mediale, laterale o femoro-rotuleo. In questo modo si distribuiscono in maniera omogenea i carichi che si sono disassati.
Una volta tornato a casa, il lavoro dovrà essere continuato per circa 2-3 mesi prima di poter ritornare alla normale autonomia.
In caso di protesi cementata si può caricare sull'arto operato tutto il peso corporeo anche dopo pochi giorni dall'intervento perché non si deve attendere il tempo necessario alla fissazione dell'impianto. Se la protesi non è cementata dopo pochi giorni sarà concesso solo il carico sfiorante, poi gradualmente si arriverà al carico completo.
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