|
|
|
|
|
I miei video
Informazioni
|
Ernia del disco
Anatomia del disco intervertebrale L'ernia del disco postero-laterale L'ernia sottolegamentosa laterale
Anatomia del disco intervertebrale
Il nucleo polposo è formato per 2/3 di proteoglicani, cioè delle proteine che si legano a delle altre molecole formando un complesso che ha la capacità fondamentale di assorbire una quantità di acqua pari a 400/500 volte il loro peso. Questa caratteristica permette al disco di comportarsi come una spugna per rendere più omogenea la distribuzione del peso corporeo lungo la colonna vertebrale. Il nucleo ha una consistenza simile a quella della gelatina o del dentifricio, non è vascolarizzato e quindi la nutrizione avviene per osmosi dalle strutture esterne rispetto all'anello fibroso. Oltre ai proteoglicani, il nucleo polposo è composto da fibre collagene e in minima parte da elastina. La pressione del nucleo polposo è molto alta perché deve spingere le fibre dell'anello circostante verso l'esterno, in questo modo evita che l'anulus venga schiacciato dentro.
Ogni lamina ha le fibre orientate in maniera opposta rispetto alle lamine adiacenti, grazie a questa struttura l'anello fibroso gode di un alta resistenza durante i movimenti delle vertebre, ma rimane soggetto alla formazione di crepe o fissurazioni interne. Gli strati più esterni circondano il disco e sono agganciati ai corpi vertebrali sopra e sottostante, posseggono un importante resistenza in particolare al carico che grava superiormente. La composizione dell'anulus fibroso è per i 2/3 di acqua, per il resto è formato da proteoglicani, collagene ed elastina.
La parte più esterna del disco, non è a contatto con la cartilagine, ma direttamente con la vertebra, qui convergono le fibre più estensibili discali, mentre le lamine interne fungono come da capsula del nucleo polposo. La cartilagine vertebrale, a livello superficiale è fibrocartilagine, mentre lo strato più profondo è cartilagine ialina.
Il nervo sinus vertebrale di Luschka è un nervo misto con una parte sensitiva e una autonoma, origina dalla radice anteriore del midollo e decorre tra il bordo posteriore vertebrale e la dura madre. La caratteristica importante è che può portare il segnale del dolore da:
La componente ortosimpatica del nervo sinus vertebrale di Luschka controlla la motricità vasale (vaso costrizione e vaso dilatazione).
E' permesso dalla diffusione attraverso i capillari contenuti nella spongiosa subcondrale della vertebra sovrastante, da qui i nutrienti si trasferiscono alla cartilagine che nutre il nucleo e l'anulus. L'assorbimento di sostanze necessarie: ossigeno e sostanze nutrienti e l'eliminazione dei cataboliti dipende molto dall'idratazione notturna del disco, infatti di notte il disco riesce ad assorbire più acqua approfittando della mancanza di gravità. La degenerazione discale è strettamente correlata all'ipotonicità della muscolatura addominale e dorso-lombare.
Quando sul disco grava una forza dall'alto, la compressione provoca una pressione verso la cartilagine vertebrale e verso l'esterno dell'anulus, la spinta contro la cartilagine può causare un ernia di schmorl. In un disco degenerato il peso del corpo si trasferisce alla vertebra inferiore solo attraverso l'anulus, il nucleo può non sopportare per niente i carichi. Durante la flessione in avanti, la parte anteriore del disco deve comprimersi e spostarsi avanti, il nucleo spinge in dietro e le fibre posteriori dell'anulus si estendono. A livello lombare, i movimenti più ampi sono la flessione e l'inclinazione laterale, la vertebra più flessibile e mobile è L3. E' importante fare attenzione alle posizioni assunte durante il giorno perché la pressione discale aumenta piegandosi in avanti, in particolare l'aumento è esponenziale se ci si flette con un peso in mano. La posizione seduta è in scarico solo se si mantiene una postura corretta con la lordosi lombare fisiologica ed è meglio se si utilizzano i braccioli per scaricare il peso della parte superiore del corpo. I movimenti che aumentano di molto la compressione sul disco sono la flessione in avanti e la lateroflessione, più o meno in egual misura. I movimenti di rotazione o inclinazione laterale sono sempre combinati tra loro, con la colonna in posizione neutra, cioè nè flessa nè estesa, se la vertebra ruota da un lato esegue anche una flessione laterale dall'altro lato. Quando la schiena è in flessione o estensione la rotazione da un lato comporta una inclinazione laterale dallo stesso lato.
I movimenti delle vertebre sono spesso combinati, ma il comportamento cambia seconda che la colonna vertebrale sia in posizione neutra oppure in flessione (piegata in avnati) e in estensione (inarcata all'indietro). In condizioni normali, cioè con la schiena dritta, se si una vertebra ruota verso un lato dovrà produrre un inclinazione laterale dal lato opposto (gira a destra e si piega verso sinistra). Quando la colonna vertebrale è in flessione o in estensione, il comportamento è contrario, cioè se ruota a sinistra si produce un automatica inclinazione verso lo stesso lato (leggi di Friette).
Il danno discale: Circa l'80% dei soggetti senza mal di schiena hanno almeno una protrusione discale a livello lombare, sono falsi positivi. Solo il 40% dei pazienti con lombalgia cronica o dolore irradiato all'arto inferiore presentano uno stiramento o protrusione posteriore del disco intervertebrale. Uno sforzo in flessione o un trauma come una caduta dall'alto causano prima la fissurazione della placca cartilaginea e successivamente lo stiramento e la frattura delle fibre dell'anello fibroso. Quando la crepa dell'anulus si estende dal nucleo polposo fino all'esterno del disco, il corpo reagisce provocando un edema che aumenta l'intensità del dolore. Un attacco di lombalgia acuta o una contrattura dei muscoli paravertebrali può essere causata dall'entrata del liquido infiammatorio all'interno del nucleo polposo, in questo modo si irritano le fibre periferiche del disco e si avverte il classico dolore discale. L'edema non dà i classici sintomi della protrusione: perdita di sensibilità, forza e riflessi, dolore lungo tutta la gamba e formicolio al piede. Secondo la classificazione di Dallas, lo stiramento del disco varia dal primo grado con la lesione del primo strato di fibre dell'anello fino al 6° grado con fuoriuscita della sostanza del nucleo.
La rottura discale. A causa di un evento traumatico o un movimento esagerato si può produrre la rottura delle fibre più interne dell'anulus, questo scatena la risposta auto-immune del corpo. A livello clinico il paziente riferisce dolore lombare ed eventualmente dell'arto inferiore che si intensifica durante il movimento. Si sviluppano delle contratture muscolari. I sintomi non sono neurologici, i test per il nervo sciatico e crurale sono negativi. La radiografia e la TAC non mostrano nessun danno.
Le protrusioni sono classificate in base all'ampiezza della fissura dell'anulus, il primo grado consiste nella rottura delle fibre più interne e nella protrusione del disco oltre l'apofisi dell'anello (cioè del perimetro esterno) fino allo spazio epidurale anteriore. In questa condizione il paziente non avverte sintomi.
La protrusione discale diventa dolorosa e sintomatica dal terzo grado, cioè quando il nucleo penetra quasi fino alla parte esterna dell'anello che sporge fino al perimetro esterno del corpo vertebrale, senza mettere in tensione il legamento posteriore. Il terzo grado di protrusione provoca lombalgia e sciatalgia di origine discale.
All'esame clinico, nell'75% dei casi il paziente si presenta inclinato verso il lato contrario a quello del dolore, la crepa anulare si espande e il nucleo si sposta portando il legamento posteriore vertebrale verso una posizione meno dolorosa. La posizione antalgiaca causa l'espansione della frattura anulare e diminuisce la pressione sui nociccettori (recettori del dolore). Nel restante 25% dei soggetti, la postura è inclinata verso il lato doloroso e l'appoggio permette l'allargamento della frattura che fa diminuire la pressione discale.
Il movimento di Flessione o estensione provoca dolore mentre lo si esegue per la contrazione dei muscoli paravertebrali, l'inclinazione laterale e la rotazione sono sintomatiche verso il lato opposto a quello della posizione antalgica.
Le ernie si dividono in base alla localizzazione:
L'ernia provoca un infiammazione con essudato che causa diversi fenomeni:
Il nucleo polposo risulta come un corpo estraneo per il sistema immunitario, infatti in condizioni normali non è innervato nè vascolarizzato. Quando si fissura l'anulus e la sostanza nucleare arriva a contatto con i vasi capillari, il sistema immunitario reagisce come se avesse trovato un corpo nocivo e reagisce causando un infiammazione, infati libera mastociti, istamina, anticorpi IgG e neuropeptidi. Questa reazione causa la distruzione e assorbimento del nucleo da parte dei macrofagi. Quando avviene un bulging, protrusione o ernia discale, vengono liberate delle citochine responsabili dell'infiammazione che vanno a contatto con la radice nervosa adiacente e causano il dolore radicolare, questo processo è importante perché il dolore radicolare può presentarsi anche senza ernia del disco.
L'ernia discale anteriore va a stirare il legamento comune vertebrale anteriore, generalmente non provoca sintomi.
Molto rare, meno del 10% grazie alla forte resistenza del legamento vertebrale posteriore, possono provocare sintomi diversi in base alle dimensioni, dalla lombalgia bilaterale a fascia fino al blocco vertebrale con sciatalgia bilaterale. Se è centrale e molto voluminosa può occupare tutto il canale. I sintomi si possono aggravare durante l'inclinazione bilaterale, la posizione antalgica assunta dal paziente è in flessione. Il test di Lasegue è positivo, in certi casi anche il test di Neri.
L'ernia del disco postero-laterale
E' il caso più frequente, il materiale erniato va a comprimere la parte interna della radice nervosa nel livello compreso tra l'uscita dal sacco durale e il foro di congiunzione, può anche irritare il sacco durale stesso. Può causare una sciatica unilaterale, ma il dolore più intenso è a livello lombare perché l'ernia mette in tensione il legamento vertebrale posteriore che è riccamente innervato dal nervo sinus vertebrale di Luschka. I sintomi si aggravano quando si inclina la schiena verso il lato sano, mentre l'inclinazione verso il lato doloroso libera la radice nervosa dalla compressione e allevia il dolore. Il paziente tenderà stare piegato verso il dolore per soffrire meno. I test di Lasegue e neri sono positivi.
Avviene nel foro di congiunzione, comprime la radice nervosa e il ganglio spinale del livello superiore: l'ernia foraminale al livello L3-L4 preme sul ganglio spinale L3. Rappresentano il 10% circa di tutte le ernie lombari e si trovano generalmente tra i dischi L3 ed L5. Generalmente è associata ad un disturbo vascolare a livello del forame che consiste in una vasocostrizione e congestione venosa. Il dolori lungo il decorso del nervo colpito sono dovuti all'irritazione meningea periradicolare. Il dolore lombare aumenta rimanendo in piedi per molto tempo e si allevia da seduti, non ci sono posizioni antalgiche per la schiena. I sintomi sono gravi, lungo l'arto inferiore si aggravano se ci si appoggia sul piede del lato dolente e di notte, la posizione antalgica è piegati in avanti.
Comprime la parte esterna della radice nervosa al livello di uscita dal foro di congiunzione oppure la radice sovrastante se è più laterale. I segni e sintomi sono: con l'ernia esterna il dolore è nell'inclinazione omolaterale perché aumenta la compressione discale, il paziente tende a stare in posizione antalgica contraria per togliere il materiale discale dalla radice nervosa. In caso di ernia laterale i sintomi si avvertiranno con la flessione laterale dal lato opposto, quindi la posizione antalgica sarà inclinata verso l'arto colpito.
Segni e sintomi: Il dolore si avverte inclinandosi dal lato dell'ernia se questa è esterna perché così facendo si aumenta la compressione del disco, quindi il soggetto tiene una postura antalgica piegandosi dal lato opposto. Se l'erniazione è laterale, il dolore si presenterà flettendosi verso il lato opposto, quindi la postura adottata dal paziente sarà inclinata verso la lesione. Il test di Lasegue è positivo con ernia laterale, ma è negativo se è esterna.
Consiste in uno spostamento del nucleo polposo dietro o sotto al corpo vertebrale, il caso più frequente è con l'estrusione postero-inferiore quindi dietro alla vertebra sottostante. L'ernia spinge fortemente contro il legamento comune vertebrale posteriore e protrude nel canale rachideo, ma se è mediale preme nel forame di coniugazione. Il legamento non è lesionato, solo deformato per la spinta del materiale discale, i recettori della pressione sono sovrastimolati e causano una forte lombalgia con contrattura muscolare e il soggetto colpito assumerà una postura antalgica. Se l'estrusione è mediale comprime il plesso venoso che si trova dietro al legamento contro la dura madre, questo causa congestione venosa ed edema locale. Le arteriole perilegamentose e quelle che servono la dura madre sono irritate, i barorecettori vascolari sono stimolati e provocano l'alterazione della vasomotricità. Al disturbo circolatorio consegue una diminuzione del ph e l'eccitazione dei nocicettori (recettori del dolore) che danno mal di schiena. L'effetto di compressione si può avvertire anche alla parte anteriore della dura madre che è innervata dal nervo sinus vertebrale di Luschka, la sindrome meningea conseguente può irradiarsi verso sopra o sotto, a livello addominale o perineale come una cruralgia.
L'ernia sottolegamentosa laterale
Irrita la radice nervosa e la dura madre che è innervata dal nervo sinus vertebrale di Luschka, questo può causare un irradiazione dolorosa verso l'area esterna del bacino. L'edema foraminale che si instaura causa la diminuzione del PH, quindi acidosi locale che provoca la liberazione di sostanze algogene. Nella seconda fase la pressione sull'assone può scatenare un disturbo della conduzione nervosa e una radicolopatia per l'infiammazione da anossia. I sintomi sono la limitazione funzionale: è difficoltoso mettersi le scarpe, camminare ecc., il dolore può colpire la regione addominale o genitale. Il paziente può accusare sintomi da lombocruralgia come il dolore addominale o nella zona genitale. La postura antalgica può essere dal lato dell'estrusione per chiudere la fessura dalla quale fuoriusciva il materiale nucleare, quindi diminuisce la pressione sul legamento posteriore, ma il paziente può inclinarsi verso il lato sano per scaricare il peso più sull'articolazione apofisaria posteriore e meno sul disco. Quasi tutti i movimenti sono dolorosi perché in flessione aumenta la pressione sul legamento comune posteriore, in estensione si avverte la protrusione posteriore dell'anello, l'inclinazione laterale verso il lato opposto alla lesione causa una spinta contro i recettori del dolore e almeno una rotazione provoca l'aggravamento dei sintomi in base al posizionamento dell'ernia. Se la fuoriuscita è alta provocherà un aumento del dolore ruotando controlateralmente, mentre se è bassa i sintomi peggiorano con la rotazione verso la lesione.
Consiste nello spostamento del nucleo polposo oltre l'anello fibroso e il legamento comune posteriore fino ad arrivare nel canale vertebrale. Il primo tipo è con il legamento che non è lesionato, rimane il contatto tra il materiale fuoriuscito e il disco intervertebrale, il legamento è stirato fortemente permettendo l'estrusione del nucleo polposo nello spazio epidurale anteriore. Questo tipo di lesioni più grandi del disco hanno buone possibilità di essere riassorbite, generalmente si evidenzia un calo del 50% nella grandezza dell'estrusione. Alcuni pazienti risolvono i sintomi dell'estrusione discale senza mostrare cambiamenti nella grandezza dell'ernia. I fattori presunti che contribuiscono al riassorbimento sono una neoformazione di vasi sanguigni (angiogenesi) e crescita dei fibroblasti.
Come nell'ernia sottolegamentosa se
la rotazione omolaterale provoca dolore l'ernia è alta, girarsi dal lato
opposto migliora i sintomi, il nucleo è spinto fuori e preme sui
recettori legamentosi del nervo sinus vertebrale di Lusckha.
Nel secondo tipo l'ernia è sequestrata, il nucleo polposo fuoriuscito ha rotto sia l'anulus fibroso che il legamento longitudinale posteriore, separando completamente il disco dal frammento estruso che si colloca nel canale rachideo e/o nel forame di congiunzione. La lesione dei tessuti causa dolore perché stimola i recettori nocicettivi. Può verificarsi una forte pressione sulla radice nervosa a livello dell'uscita dal forame e nella parte laterale del sacco durale. Il nucleo sequestrato può rivelarsi molto doloroso, se si situa in posizione centrale può causare anche incontinenza, ovvero una sindrome della cauda equina. Il materiale estruso può ridursi di dimensione per la reazione autoimmune del corpo che per effetto dei macrofagi pulisce e disidrata questa sostanza.
Se l'ernia è associata ad un osteofita il quadro può essere grave perché se questo becco osseo comprime la radice nervosa l'unica soluzione è l'intervento chirurgico.
|
||||||||||
|
Ambulatorio Privato di Fisioterapia Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com Via Roma 18, 42048 Rubiera (RE) Aut. Sanit. n° 3138 del 16/02/2009 Dir. San Dr. Defilippo Giovanni Medico Chirurgo http://www.fisioterapiarubiera.com P. IVA 02360680355
© totti - Fotoliacom © Scott Maxwell - fotolia.com © Sebastian Kaulitzki – fotolia.com © turhanerbas - Fotolia.com © sframe - Fotolia.com © dimis - Fotolia.com © Patrick Hermans - Fotolia.com |
