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INDICE
In particolare se un calciatore imprime la massima forza contro il pallone, ma lo manca, questo movimento eseguito in catena cinetica aperta non è per niente fisiologico e comporta uno squilibrio tra l’attività di flessori, estensori e rotatori del ginocchio. -Cause minori sono i microtraumi ripetuti, una contusione o l’attività fisica svolta da soggetti non allenati e preparati a sufficienza. Il menisco più frequentemente soggetto a lesione è quello mediale perché ha scarsa mobilità, quindi affronta con difficoltà le forze improvvise. La prevenzione di lesioni meniscali è molto difficile, il rinforzo dei muscoli del ginocchio è l'unica possibilità per ridurre il rischio.
Qual'é la terapia? Prima dei risultati della Risonanza o dell'esame clinico bisognerà attenersi al protocollo RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) per controllare il dolore e la tumefazione. Il ghiaccio va applicato 3 volte al giorno per 20 minuti, eseguire la crioterapia per alcune ore è controproducente. Le stampelle sono consigliate per non far gravare il peso sul menisco danneggiato.
In caso di lesione, un adulto che non pratica sport dovrebbe iniziare un ciclo di fisioterapia per attenuare il dolore o fastidio, il gonfiore e recuperare la funzionalità del ginocchio. Se la lesione è periferica, è possibile che la terapia fisica e gli esercizi saranno sufficienti per ritornare ad una vita normale, altrimenti, se il trattamento non dà i risultati sperati, sarà necessaria una visita dall'ortopedico che presenterà le soluzioni chirurgiche più adatte al caso. Un atleta difficilmente può convivere con una lesione del menisco, in questo caso sarà difficile evitare l'intervento.
Come si arriva alla diagnosi di lesione meniscale? Quali esami si eseguono?
Per la diagnosi differenziale si considerano anche fratture, patologie della cartilagine articolare, calcificazioni, cisti meniscali e tumori. Esistono tanti test che può eseguire lo specialista durante la visita: la palpazione del contorno dei menischi, di Bohler, di Mac Murry, il Griding Test ecc. Bisogna tener conto che il menisco può ledersi in seguito ad un trauma oppure in presenza di meniscopatia degenerativa simile all'artrosi.
Qual è la prognosi e la cura? Il trattamento delle lesioni del menisco può essere conservativo o chirurgico. I menischi degli adulti sono formati da tessuto fibrocartilagineo avascolare, tranne il contorno periferico, questo spiega perché non si possa rigenerare. Nei bambini invece c’è vascolarizzazione, infatti sono possibili processi riparativi. Su pazienti che non vogliono operarsi è possibile tentare un trattamento conservativo, non ci sono studi che ne provino l’efficacia, ma in caso di lesioni non importanti, si può attenuare il dolore o fastidio e riprendere la funzionalità completa del ginocchio. Alcuni pazienti indossano una ginocchiera quando riprendono l'attività sportiva oppure mettono una benda sotto alla rotula spingendola verso l'alto, non è sbagliato perchè dà un senso di protezione, però è da abbandonare prima possibile perchè potrebbe diventare una dipendenza psicologica; vedo pazienti che dopo alcuni anni dalla lesione continuano ad usare questi mezzi stabilizzatori.
Per la stragrande maggioranza dei casi è necessario l’intervento che oggi viene eseguito quasi sempre in artroscopia, quindi in maniera meno invasiva rispetto alle operazioni a cielo aperto. In passato il chirurgo eseguiva una meniscectomia, cioè asportava il menisco, questo comportava la comparsa dell’artrosi precoce perché il peso del corpo non gravava più su entrambi i menischi e quindi su tutta la superficie articolare della Tibia, bensì su una zona più ristretta che di conseguenza si usura prima. Oggi durante gli interventi si conserva la parte di menisco non lesionata in modo da evitare le complicanze della meniscectomia totale. Ci sono diverse possibilità d’intervento in base al tipo di lesione, all’età del paziente ed al tipo di lavoro o attività che svolge.
L'imperativo è di mantenere la parte di menisco non danneggiata per evitare di sviluppare l'artrosi precocemente, quindi si cerca di evitare una meniscectomia totale.
Quali sono le possibili complicazioni dell'intervento? A breve termine si può verificare un infezione, un ematoma, dolore e tutte le complicanze sistemiche dovute all'immobilità. A medio termine possono avvenire: la necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale, la liimitazione del movimento (range of motion) e distorsioni.
Quali sono i tempi di recupero per tornare al lavoro o allo sport? L'assenza dal lavoro e dall'attività agonistica dipende soprattutto dal tipo di intervento e da quale menisco si è lesionato. Il recupero dopo meniscectomia selettiva è minore rispetto ad una totale, una sutura o un trapianto. Se il menisco operato è quello mediale, in caso di meniscectomia parziale, si può tornare all'attività sportiva anche dopo 2/3 settimane. Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale comporta dei tempi di guarigione molto più lunghi, fino a 3 mesi. Una riabilitazione accelerata può creare danni cartilaginei. In caso di meniscectomia totale o sutura del menisco mediale, bisogna aspettare circa un mese per tornare all'appoggio completo ed almeno 2 settimane per tornare ad un lavoro sedentario, ma se si svolgono lavori in piedi dovrà passare almeno un mese e mezzo. Lo stesso periodo è necessario per ritornare all'attività sportiva.
Nel caso in cui oltre alla lesione del menisco fosse presente anche la lesione dei legamenti (ad es. la triade infelice, cioè la rottura del menisco, di un collaterale e del LCA) oppure della cartilagine, i tempi di recupero indicati prima potrebbero non essere sufficienti e sarà necessario un periodo di riabilitazione più lungo.
Cosa fare? Che riabilitazione si deve fare?
Non si può eseguire su tutti i pazienti lo stesso protocollo riabilitativo, è diverso in base all'età del paziente, alle attività che eseguiva prima della lesione e al tipo di intervento subito. In ogni caso la fase iniziale prevede contrazioni isometriche del quadricipite e degli ischio-crurali, mobilizzazione e rinforzo delle altre articolazioni dell'arto inferiore, cioè caviglia e anca, mobilizzazione del ginocchio con il Kinetec per quanto permesso.
Il primo controllo medico post-intervento sarà dopo 7 giorni dall'operazione, si terrà l'arto in scarico fin quando prescritto dall'ortopedico. Se l'arto non può ancora sopportare tutto il peso corporeo si inizieranno alcuni esercizi di rieducazione propriocettiva da seduti con le tavolette instabili, appena possibile si lavorerà in piedi anche sui cuscinetti morbidi.
Dopo almeno 20 giorni si può riprendere l'attività sportiva in modo blando, la mountain bike su strada e il recupero del gesto sportivo, progressivamente si ritorna all'attività agonistica. Bisogna sempre controllare il dolore e il gonfiore del ginocchio, se tendono a peggiorare è necessario rivedere i carichi riabilitativi e l'utilizzo del ghiaccio al termine del trattamento.
In caso di sutura Meniscale, la riabilitazione è più lenta e il carico totale non si può appoggiare fino ad un mese dall’intervento. Il vantaggio di questo tipo di operazione è che si riesce a salvaguardare quasi tutto il menisco, evitando una precoce degenerazione articolare. Non è consigliata l'idrokinesiterapia perchè allungherebbe i tempi di recupero inutilmente, sono necessarie circa dieci sedute in palestra, facendo anche dieci sedute in piscina il ritorno in campo è rinviato di due settimane.
La lesione del Legamento Crociato Anteriore
Statisticamente chi pratica sport è molto più soggetto a lesione del Crociato Anteriore rispetto ai non atleti, ma ci sono differenze tra le varie discipline; gli sportivi che più facilmente avranno una lesione del LCA praticano: calcio, calcetto, football, pallacanestro, sci, ginnastica e pallavolo. La stragrande maggioranza dei soggetti colpiti sono di sesso maschile.
I meccanismi lesivi sono sostanzialmente quattro:
Il legamento crociato anteriore può lesionarsi solo parzialmente, in questo caso si parla di LCA assottigliato o sfilacciato.
Quali sono i sintomi? Generalmente è difficile capire dai sintomi se siamo in presenza di lesione del Crociato Anteriore, il dolore non è localizzato, spesso di bassa intensità e dipende dalla quantità di versamento presente nel ginocchio. Per rendersi conto dell'importanza del gonfiore si esegue la manovra del ballottamento rotuleo: il medico sposta la rotula lateralmente o superiormente/inferiormente, se la rotula tende a rimbalzare indietro il test ha dato esito positivo. Se il crociato anteriore è leso completamente il dolore è insopportabile.
Il compito di diagnosticare è sempre affidato al medico specialista che può chiedere conferma alla diagnostica per immagini ovvero gli esami strumentali. L'esame clinico prevede un'attenta anamnesi in cui il paziente spiega che trauma ha subito, eventuali patologie preesistenti, fattori di rischio ecc. Successivamente si può eseguire l'artrocentesi, cioè si aspira con una siringa il liquido che provoca tumefazione al ginocchio e si controlla se è sangue o liquido infiammatorio. Lo specialista eseguirà anche dei test: Lachman, il Cassetto Anteriore e il Pivot shift”. L'esame strumentale più indicato è la Risonanza Magnetica (RMN) che riesce a fornire un'immagine dei legamenti, non è invasiva e non ha le controindicazioni della TAC. Nel referto si vedrà un crociato assottigliato e di aspetto non omogeneo o inomogeneo ed eventuali fissurazioni del menisco
Qual'è la terapia per la lesione del LCA? Esistono due possibili trattamenti: quello conservativo e quello chirurgico. La differenza sta nel tipo di paziente colpito, generalmente i soggetti giovani e sportivi si indirizzano verso la sala operatoria, mentre per pazienti anziani o poco attivi che hanno una lesione isolata del Crociato, non è indicato l'intervento a causa della lunga riabilitazione che si deve fare, del tempo che si deve aspettare perché il nuovo Crociato si stabilizzi e perché i tendini da cui è prelevato il tessuto da impiantare diventano più piccoli. Lo svantaggio del trattamento conservativo è che senza riparare questo legamento, il ginocchio non avrà un movimento fisiologico causando una precoce artrosi e degenerazione articolare, inoltre aumenta il rischio di distorsioni.
Il trattamento
Dopo l'operazione al LCA è previsto un periodo di riabilitazione di almeno 5/6 mesi da effettuare inizialmente in ospedale o in un ambulatorio di fisioterapia, successivamente in palestra e anche in piscina. Si seguono le indicazioni del chirurgo perché in base a quale tendine è stato trapiantato e al modo in cui è stato eseguito l'intervento il protocollo varia. E' fondamentale il rispetto della soglia del dolore nell'esecuzione degli esercizi, anticipare i tempi per completare prima il percorso riabilitativo è controproducente. La completa fissazione del nuovo LCA necessita di 6 mesi di rieducazione. La riabilitazione accelerata è possibile oggi grazie ad innesti particolarmente robusti soprattutto se è stato utilizzato il tendine rotuleo, ma dev'essere il chirurgo ad indicare i tempi esatti.
Se il paziente ha
svolto una buona rieducazione pre-intervento è già a conoscenza degli
esercizi che dovrà fare successivamente e sà già utilizzare i bastoni
canadesi (simili alle stampelle, ma senza il sostegno sottoascellare e
con la maniglia per appoggiarsi con la mano).
I primi giorni la crioterapia è applicata per 15/20 minuti, diverse volte al giorno contro il dolore e il gonfiore, bisogna stare attenti a non mettere il ghiaccio troppo vicino alla pelle per evitare complicazioni.
Protocollo con alloinnesto prelevato dal Tendine Rotuleo Il carico va ripreso precocemente per evitare fenomeni degenerativi alle ossa e all'articolazione, non tutti sono d'accordo, ma si può iniziare già dal 3° giorno post-intervento perché l'appoggio non aumenta la tensione del Crociato pregiudicandone la fissazione. In questa fase si eseguono movimenti rispettando la soglia del dolore, nelle prime due settimane bisogna raggiungere almeno i 90° di flessione, nella seconda settimana è prevista anche la mobilizzazione della rotula. I primi giorni oltre al kinetec è utile lavorare piegando ed estendendo il ginocchio da seduti con il piede su uno skateboard Appena possibile, il paziente può lavorare sulla cyclette tenendo la sella lontano dai pedali per non avvertire il forte dolore. Dai primi giorni il paziente deve fare delle contrazioni isometriche con i muscoli ischio-crurali (i muscoli posteriori della coscia) con il ginocchio in flessione a 60°. Dopo che i punti vengono rimossi, se la cicatrice è asciutta si inizia a massaggiare la cicatrice per evitare aderenze tra questo tessuto e quelli con cui è a contatto. Le tecnica che si usa è principalmente la frizione.
Il secondo mese si aumenta progressivamente il lavoro. Se il cammino è normale, il tutore che mantiene il ginocchio in estensione di notte e durante la deambulazione si può togliere, inoltre si lasciano i bastoni canadesi, mantenendo solo la ginocchiera mentre si cammina.
Nei primi 2/3 mesi si deve raggiungere il Range of Movement completo sia in flessione che in estensione.
Il terzo e quarto mese.
Il quinto e sesto mese. Questa è l'ultima fase della riabilitazione se non ci sono state complicazioni. Quando il medico dà l'OK si iniziano gradualmente le attività sportive. Continuando a svolgere rinforzo muscolare e capacità aerobica, si inserisce nel programma la corsa, prima in linea retta, successivamente in salita, poi in cerchio e infine i cambi di direzione. Il lavoro di tipo isocinetico può essere dannoso nei primi 4 mesi, solo quando il legamento è fissato e consolidato si può fare il test per vedere se è possibile riprendere l'attività agonistica, l'unico neo è l'eccessivo costo della seduta. Progressivamente si può iniziare a lavorare per il recupero del gesto atletico, prima singolarmente poi in squadra. E' necessario continuare la riabilitazione propriocettiva anche quando si ritorna alle gare con il Legamento Crociato fissato.
La permanenza in ospedale post-intervento è di 5-6 giorni circa. Il ritorno al lavoro varia da 10 giorni in caso di attività sedentaria a 3 mesi in caso di lavoro pesante. Si può riprendere a guidare dopo un mese e mezzo dall'operazione. Per almeno 20 giorni è vietato bagnare la cicatrice, quindi è vietato fare il bagno al mare o in piscina.
Per gli atleti, dal quinto mese si può cominciare ad allenarsi, il ritorno alle gare avviene circa dopo sei mesi in caso di trapianto del tendine rotuleo, se invece si è utilizzato il tendine degli ischio-crurali è necessario più tempo, all'incirca due mesi in più, ma dev'essere il chirurgo a stabilirlo.
La lesione del collaterale mediale
Quali sono i sintomi? Il soggetto colpito avverte delle fitte nei movimenti e nell'appoggio, tumefazione e perdita funzionale.
E' necessario un esame clinico svolto da uno specialista che eseguendo i test opportuni riesce a capire dov'è la lesione. Per confermare la sua diagnosi può ordinare una risonanza magnetica o una TAC.
Cosa fare? Qual'è la terapia? Appena dopo il trauma si applica il protocollo RICE (rest, ice, compressione,elevation) cioè riposo con l'arto sollevato con l'applicazione di ghiaccio ed eventualmente un bendaggio compressivo.
Se la lesione del Collaterale Mediale è di terzo grado si potrebbe intervenire chirurgicamente, ma oggi si tende a fare un trattamento conservativo anche in questi casi più gravi per evitare le possibili complicazioni. L'immobilizzazione è necessaria solo nel post-intervento, negli altri casi si può utilizzare una ginocchiera che controlli eventuali movimenti eccessivi che potrebbero danneggiare il legamento oppure il taping contenitivo. Gli obiettivi della riabilitazione sono la riduzione del gonfiore e del dolore, il recupero della mobilità, della forza muscolare e della propriocettività.
Leg Press.
Si segue un programma di esercizi di rinforzo muscolare principalmente del muscolo quadricipite, degli ischiocrurali, degli adduttori, abduttori e rotatori dell'anca. Inizialmente si eseguiranno contrazioni isometriche, successivamente si inseriranno esercizi isotonici. In questo modo si riesce a stabilizzare l'articolazione del ginocchio migliorando la sicurezza del paziente. Se il paziente è un atleta dovrà stare fermo per un periodo, prima di riprendere le gare dovrà svolgere anche un programma di rieducazione propriocettiva che inizierà dopo due settimane circa dalla lesione.
Quanto tempo deve passare per ritornare alle gare? Per il recupero dopo lesione del collaterale mediale sono necessarie 4/5 settimane.
Si può prevenire questo infortunio? E' difficile prevenire una distorsione del ginocchio soprattutto per chi pratica certi sport molto a rischio. Ci sono degli accorgimenti che possono aiutare: ottimizzare il gesto atletico soprattutto nei nuotatori a “Rana”, rinforzare il quadricipite e gli ischiocrurali che stabilizzano l'articolazione, utilizzare ginocchiere nel volley e nel basket.
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